Reporte un evento adverso con un formulario PDF en formato editable

Advertencia: Esta aplicación funciona mejor en una computadora de escritorio o portátil. Por favor continúe en una computadora segura.

Paso 1 - Instrucciones para descargar el formulario PDF en formato editable

  • Descargue el formulario y guárdelo en su computadora
    Elija el botón "Descargar el formulario PDF en formato editable", haga clic con el botón derecho y seleccione "Guardar enlace como" o "Guardar destino como" para guardar el formulario en su computadora. La última actualización del formulario fue en Septiembre 2024.
  • Complete el formulario electrónicamente cuando lo desee.
    Utilice Acrobat 5.0 (o posterior) para abrir el archivo de VAERS y completar el formulario PDF en formato editable.
  • Guarde su formulario completo
    Utilice una computadora en la que pueda guardar, de forma segura, un documento que contenga información médica protegida, identificadores personales u otra información confidencial personal o del paciente.
  • Envíelo a VAERS usando el botón "Subir el formulario PDF de VAERS" en el Paso 2

Importante: Utilice una computadora de escritorio o portátil en la que pueda guardar de forma segura un documento que contenga información médica protegida, identificadores personales u otra información confidencial personal o del paciente.

Descargar el formulario PDF en formato editable

Paso 2 - Instrucciones para Subir el formulario PDF en formato editable

  • Verifique que esté utilizando la última versión del formulario, actualizado en Septiembre 2024 (disponible en el Paso 1 de esta página).
  • Ingrese su nombre y dirección de correo electrónico.
  • Seleccione el botón "Buscar archivo", luego navegue hasta la carpeta donde ha guardado el formulario PDF en formato editable que completo.
  • Seleccione el formulario PDF en formato editable para subir a la página de VAERS.
  • Marque la casilla para verificar que ha leído y comprende la información anterior
  • Verifique que desea continuar a enviar el archivo especificando los caracteres que se muestran en la imagen y seleccione "Subir el formulario PDF de VAERS".
  • Se le proporcionará un número de caso electrónico-- para su referencia del envío exitoso.

Todos los espacios marcados con * son obligatorios

Tenga en cuenta lo siguiente:

  • El personal de VAERS se comunicará con usted por correo electrónico o carta para confirmar el recibo de este formulario. Si es necesario, el personal de VAERS también puede comunicarse con usted para solicitar información adicional y el estatus de recuperación. En raras ocasiones, es posible que se comuniquen con usted por teléfono. Esta es la única comunicación que el personal de VAERS tendrá con la persona que envió el formulario.
  • El personal de VAERS no hará una determinación sobre si la vacuna causó el evento adverso reportado. Para obtener asesoramiento médico, comuníquese con su profesional de la salud.

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Si necesita ayuda para enviar reportes a VAERS, envíe un correo electrónico a info@VAERS.org o llame al 1-800-822-7967.

VAERS está copatrocinado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), agencias del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS).