Provea la información del paciente (p. ej. nombre, apellido, dirección, teléfono y correo electrónico)

Provea la fecha de nacimiento del paciente

Provea el sexo del paciente (p. ej. masculino, femenino, desconocido)

Sea lo más específico que pueda cuando provea fechas y horas y provea lo más que pueda de información (p. ej. provea el mes y el año aun si no sabe el día).

Sea lo más específico que pueda cuando provea fechas y horas y provea lo más que pueda de información (p. ej. provea el mes y el año aun si no sabe el día).

Si completa el formulario a mano, proporcione la edad en años. Si un niño es menor de 1 año de edad, proporcione la edad en meses. Si un niño tiene más de 1 año pero menos de 2 años de edad, proporcione año y mes (p. ej., 1 año y 6 meses). Si un niño tiene menos de 1 mes de edad cuando ha fue vacunado (p. ej., la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B), entonces especifique 0 años y 0 meses, pero asegúrese de incluir la fecha de nacimiento (Artículo 2) y la fecha y hora de la vacunación del paciente (Artículo 4).

Si el reporte es acerca de una vacuna administrada a una mujer embarazada, seleccione "Sí" y describa el evento, cualquier complicación del embarazo, y la fecha estimada del parto, si se conoce en el Artículo 18. De lo contrario, seleccione "No" o "Desconocido".

Listar cualquier medicamento, con o sin receta, suplementos dietéticos, hierbas medicinales u otras medicinas no tradicionales/alternativas que tomaba el paciente cuando se administró la vacuna (s).

Listar cualquier alergia que el paciente tenga a los medicamentos, alimentos u otros productos.

Listar cualquier enfermedad a corto plazo o aguda que el paciente tenía en la fecha de la vacunación Y hasta un mes antes de esta fecha (p. ej., resfriado, gripe estomacal, infección del oído, etc.). Esto NO incluye el evento adverso que está reportando.

Listar cualquier condición crónica o a largo plazo que el paciente tiene (p. ej., asma, diabetes, enfermedades del corazón).